| 번호 | 질문 | 답변 |
|---|---|---|
| 1 | 두통이나 편두통이 자주 있는 편이다. | 예 아니오 |
| 2 | 현기증이 자주 있다. | 예 아니오 |
| 3 | 항상 가시지 않는 만성피로가 있다. | 예 아니오 |
| 4 | 집중력이 떨어지고, 건망증이 심해진다. | 예 아니오 |
| 5 | 충분한 수면 후에도 일어날 때는 피로한 편이다. | 예 아니오 |
| 6 | 뒷목이 땅기거나 뻣뻣하고 뻐근한 편이다. | 예 아니오 |
| 7 | 어깨나 팔이 뻣뻣하거나 아플 때가 자주 있다. | 예 아니오 |
| 8 | 입을 열거나 닫을 때 "달그락"거리는 소리가 난다. | 예 아니오 |
| 9 | 입을 열거나 닫을 때 지그재그로 움직인다. | 예 아니오 |
| 10 | 가끔 입을 크게 열 때 "달그락", "딱"하는 소리가 난다. | 예 아니오 |
| 11 | 입을 크게 열고 닫을 때 통증이 온다 | 예 아니오 |
| 12 | 입안이 잘 허는 편이다. | 예 아니오 |
| 13 | 입이 최대한 벌어지지 않는 편이다. | 예 아니오 |
| 14 | 이갈이를 자주 하는 편이다. | 예 아니오 |
| 15 | 가끔 한쪽 귀가 아플 때가 있다. | 예 아니오 |
| 16 | 대체로 귀에서 귀지가 많이 나오는 편이다. | 예 아니오 |
| 17 | 한쪽 귀가 잘 안 들릴 때가 있다. | 예 아니오 |
| 18 | 귀에서 소리가 난다 | 예 아니오 |
| 19 | 가끔 귀속이 가려운 증상이 있다. | 예 아니오 |
| 20 | 자주 눈이 침침해진다. | 예 아니오 |
